2020中國血液病大會(huì) | 許蘭平教授：從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療

2024-12-16 07:35| 發(fā)布者: admin| 查看: 96| 評(píng)論: 0

摘要: 8月14-15日，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合主辦的2020中國血液病大會(huì)暨第十四屆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師年會(huì)在蘇州舉行。會(huì)上，北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科許蘭平教授以“從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治 ...

8月14-15日，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合主辦的2020中國血液病大會(huì)暨第十四屆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師年會(huì)在蘇州舉行。會(huì)上，北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科許蘭平教授以“從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療”為題進(jìn)行演講，醫(yī)脈通將報(bào)告的主要內(nèi)容整理如下。

2020 EBMT GVHD共識(shí)更新

許教授對(duì)2020 EBMT共識(shí)中急性移植物抗宿主?。╝GVHD）治療部分做了簡(jiǎn)要介紹，一線治療推薦意見請(qǐng)見圖1和圖2。

2020中國血液病大會(huì) | 許蘭平教授：從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療

圖1

2020中國血液病大會(huì) | 許蘭平教授：從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療

圖2

2020 EBMT共識(shí)中，對(duì)于出現(xiàn)激素耐藥或依賴的患者推薦使用二線療法，但aGVHD尚無標(biāo)準(zhǔn)的二線治療。當(dāng)前實(shí)踐的處方藥物如下圖3（按照首字母順序羅列）。

2020中國血液病大會(huì) | 許蘭平教授：從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療

圖3

2020 NCCN HCT指南更新

NCCN指南中aGVHD的一線治療推薦與EBMT共識(shí)大同小異，如下圖4

2020中國血液病大會(huì) | 許蘭平教授：從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療

圖4

另外，NCCN指南對(duì)類固醇反應(yīng)的定義也做了如下更新（圖5）。

2020中國血液病大會(huì) | 許蘭平教授：從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療

圖5

aGVHD的二線治療同EBMT共識(shí)類似，沒有明確的推薦順序，以首字母順序排列，其中紅色字體是一致的推薦。如下圖6。

2020中國血液病大會(huì) | 許蘭平教授：從2020共識(shí)看aGVHD的診斷和治療

圖6

2020中國異基因HSCT專家共識(shí)

中國異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識(shí)（Ⅲ）——急性移植物抗宿主?。?020年版），在國際指南基礎(chǔ)上納入中國醫(yī)師在該領(lǐng)域的主要研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)，由22位本領(lǐng)域的權(quán)威專家共同參與完成，其目的是形成適合中國情況的診療規(guī)范，為各移植單位提供指導(dǎo)性意見，為移植中心之間的交流和合作奠定良好的基礎(chǔ)。許教授簡(jiǎn)要介紹了該共識(shí)中aGVHD診斷和治療部分：

01 aGVHD的鑒別診斷和嚴(yán)重程度分度標(biāo)準(zhǔn)

aGVHD的診斷和分度主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，鑒別困難時(shí)可以進(jìn)行活檢。

在分度標(biāo)準(zhǔn)上，主要有三種方法：改良Glucksberg標(biāo)準(zhǔn)（臨床最常采用）；MAGIC分級(jí)系統(tǒng)（近年研究中應(yīng)用有增多趨勢(shì)）；IBMTR分級(jí)系統(tǒng)。

02 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及糖皮質(zhì)激素耐藥aGVHD的定義

aGVHD的療效評(píng)估指標(biāo)有完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無反應(yīng)（NR）、疾病進(jìn)展（PD）：

CR：所有受累器官的aGVHD表現(xiàn)完全消失；
PR：所有初始受累器官的aGVHD改善（至少降低1個(gè)級(jí)別），但未達(dá)到完全緩解，無其他任何靶器官aGVHD惡化；
NR：任何器官的aGVHD嚴(yán)重程度無改善也沒有惡化或患者死亡；
PD：至少1個(gè)靶器官的aGVHD加重（至少增加1個(gè)級(jí)別），伴或不伴其他器官aGVHD改善。

其中，CR和PR為治療有效，NR和PD為治療無效。

另外，腎上腺糖皮質(zhì)激素耐藥aGVHD的定義為：aGVHD療效評(píng)估時(shí)，將一線糖皮質(zhì)激素開始治療3-5天內(nèi)評(píng)估為PD、5-7天內(nèi)評(píng)估為NR或14天未達(dá)到CR的情況。糖皮質(zhì)激素耐藥和糖皮質(zhì)激素依賴均為糖皮質(zhì)激素治療失敗。

03 aGVHD的治療

aGVHD的一線治療：

原則上1度aGVHD可以密切觀察和局部治療，2度及以上aGVHD一旦診斷應(yīng)立即開始一線治療，非血緣關(guān)系（URD）和單倍型（haplo）移植后1度aGVHD應(yīng)立即開始一線治療。

一線治療用藥為甲潑尼龍（MP），推薦起始劑量1mg/kg/d或2mg/kg/d（分2次靜脈注射），同時(shí)，環(huán)孢霉素A（CsA）谷濃度調(diào)整至150-250μg/L。

如果有效：CR后減量，成年患者5-7d減MP 10-20mg/d（或等效劑量其他類型糖皮質(zhì)激素），4周減至初始量的10%。兒童患者參照成人按比例緩慢減量。

如果出現(xiàn)激素耐藥：需加用二線藥物，并減停糖皮質(zhì)激素。

如果出現(xiàn)激素依賴：二線藥物起效后減停糖皮質(zhì)激素。

aGVHD的二線治療：

原則上在CsA有效濃度基礎(chǔ)上加用二線藥物；
當(dāng)一種二線藥物無效后再換用另一種二線藥物；
尚無統(tǒng)一的二線藥物選擇流程，一般遵循各自中心的用藥原則；
鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

04 受累器官的局部管理

對(duì)于皮膚：保持清潔，局部應(yīng)用皮膚保護(hù)劑，減少滲出
對(duì)于胃腸道：

重視胃腸道休息，減少或停止經(jīng)口攝入、部分或全部胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱量

重視水電酸堿平衡

不能除外感染時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌素，不建議積極使用收斂劑對(duì)癥

便血患者加強(qiáng)輸血支持等
對(duì)于肝臟：慎用肝臟毒性藥物

最后，許教授指出aGVHD診斷和治療中仍有未被滿足的需求。目前階段，aGVHD的預(yù)防比治療更重要，鑒別診斷和經(jīng)驗(yàn)治療是診斷和鑒別的一部分。

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